Clasificación de los Trastornos sexuales

INTRODUCCIÓN

La sexualidad constituye una dimensión fundamental de la persona humana que no puede ser vista como una conducta meramente instintiva. En verdad, la sexualidad humana encierra varias configuraciones. Ella es el resultado de vertientes integradoras de orden biológico, psicológico, social, cultural y antropológico. Para Ricoeur, la sexualidad es "el lugar de todas las dificultades, de todas las dudas, de los peligros y de los impases, del fracaso y de la alegría".

BREVE REFERENCIA HISTÓRICA

La preocupación por los enigmas de la sexualidad ha existido en todos los lugares y todos los tiempos, pero es verdad que sólo recientemente esta interrogación fundamental intenta adquirir el perfil de un discurso científico. Entre los pioneros hay que citar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund Freud (1856-1939). Pero es Alfred Kinsey quien sienta las bases de la sexología científica al publicar (1949) su famoso informe, que constituye un análisis objetivo del comportamiento sexual de grandes grupos humanos en Estados Unidos. Posteriormente, W. Masters y V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana en condiciones experimentales, establecen los fundamentos de la sexoterapia y de ulteriores desarrollos.

DEFINICIÓN DE SALUD SEXUAL

La OMS considera la Salud Sexual como "la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor".

Según Mace, Bannerman y Burton, el concepto de sexualidad sana incluye tres elementos básicos:

a) La aptitud para disfrutar de la actividad sexual y reproductiva y para regularla de conformidad con una ética personal y social.

b) La ausencia de temores, de sentimientos de vergüenza y culpa, de creencias infundadas y de otros factores psicológicos que inhiban la reacción sexual o perturben las relaciones sexuales.

c) La ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y deficiencias que entorpezcan la actividad sexual y reproductiva.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

El DSM-IV considera tres grupos en esta categoría diagnóstica:

- Trastornos de la identidad sexual,

- Parafilias, y

- Disfunciones sexuales.

1. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

En este trastorno lo fundamental es la incongruencia entre el sexo anatómico y la identidad sexual.

La identidad sexual es la conciencia de "ser un hombre" o "ser una mujer". Es el correlato intrapsíquico del rol sexual, que puede ser definido, a su vez, como todo aquello que el individuo dice o hace para demostrar a los otros y a sí mismo que inviste la condición de niño u hombre, de niña o mujer, respectivamente.

La CIE 10 considera tres trastornos diferentes en este grupo: el trastorno de la identidad sexual en la infancia, el travestismo no fetichista y el transexualismo. En cambio, en el DSM-IV, estas tres entidades están reunidas en una misma categoría denominada trastorno de la identidad sexual.

1.1. Trastorno de la Identidad Sexual. Para este diagnóstico se requiere cuatro subgrupos de criterios:

Criterio A.- Debe evidenciarse que el individuo se identifica de un modo intenso y persistente con el otro sexo.

En los niños, el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos :

a) Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.

b) En las niñas, insistencia en ponerse solamente ropa masculina; en los niños, preferencia por vestirse con ropa de niña o mujer.

c) Preferencia intensa y persistente por el papel del otro sexo o fantasías recurrentes de pertenecer al otro sexo.

d) Atracción intensa de participar en los juegos y pasatiempos propios del otro sexo.

e) Marcada preferencia por compañías del otro sexo.

En los adolescentes y adultos, el trastorno se manifiesta por síntomas tales como:

a) Un deseo intenso de pertenecer al otro sexo, lo que se revela por un afán de adoptar el rol del otro sexo o de adquirir su aspecto físico, mediante tratamiento hormonal o quirúrgico.

b) Un deseo firme de ser considerado como del otro sexo, para lo cual adoptan el comportamiento, la vestimenta y los movimientos contrarios a su sexo anatómico.

c) Un deseo de vivir o ser tratado como si fuese del otro sexo.

d) La convicción de que ellos experimentan las reacciones y las sensaciones propias del otro sexo.

Criterio B.- Deben existir pruebas de malestar persistente por el sexo asignado o un sentimiento de inadecuación en el desempeño del rol sexual. En los niños este malestar se pone en evidencia merced a los siguientes rasgos:

En los varones, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer; que sería mejor no tener pene; o sentimientos de rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños.

En las niñas, rechazo a orinar en posición sentada; sentimientos de tener o presentar en el futuro un pene; el anhelo de no querer poseer senos ni tener la menstruación; aversión hacia la ropa femenina.

Criterio C.- Este diagnóstico no se hará si el sujeto presenta simultáneamente una enfermedad intersexual (por ejemplo, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos o una hiperplasia suprarrenal congénita).

Criterio D.- El trastorno debe producir un sentimiento de malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de su actividad.

En función de la edad del individuo, el diagnóstico será clasificado como trastorno de la identidad sexual en niños, o trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. Y, en el caso de individuos sexualmente maduros, especificar si son atraídos sexualmente por hombres, por mujeres, por ambos o por ninguno.

Síntomas y trastornos asociados. Muchos pacientes con este trastorno se aíslan socialmente, experimentan una merma de su autoestima y pueden presentar síntomas de ansiedad y depresión. Algunos de ellos se dedican a la prostitución, exponiéndose a diversos riesgos, principalmente a contraer el SIDA. Son también frecuentes los intentos de suicidio y los trastornos por abuso de sustancias psicoactivas.

Curso y pronóstico. Este trastorno es muy raro, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. El problema se inicia casi siempre en la infancia, se mantiene en secreto por años y se hace evidente al final de la adolescencia o en los comienzos de la vida adulta. El 75% de los muchachos que muestran síntomas de travestismo empezó el trastorno antes de los cuatro años. En ambos sexos, la homosexualidad se desarrolla entre el 30 y el 60% de todos los casos. El transexualismo –caracterizado por el deseo de reasignación quirúrgica del sexo– se da en el 10% de los casos aproximadamente.

Tratamiento. El tratamiento de este trastorno es difícil y pocas veces se ve coronado por el éxito si es que la meta es que la persona afectada reasuma su identidad y el rol sexual que le corresponde. Sin embargo, se puede aliviar los síntomas concomitantes y ayudar a los pacientes a que se sientan mejor con el rol sexual que adopten. Los diferentes afrontes psicoterapéuticos: psicodinámico, cognitivo-conductual, familiar sistémico, entre otros, pueden ser útiles. Igualmente, en función de cada caso, se emplearán la psicofarmacoterapia, el tratamiento hormonal y la reasignación quirúrgica. En lo referente a esta última, en pacientes cuidadosamente seleccionados y preparados, los resultados satisfactorios oscilan entre el 70 y el 80% (Kaplan, H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una medida controvertida.

1.2. Trastorno de la identidad sexual no especificado. El DSM-IV incluye esta categoría para aquellos casos que no han podido ser clasificados como un trastorno de la identidad sexual específico. Ejemplos:

a) Enfermedades intersexuales (por ejemplo, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos) y disforia sexual concomitante.

b) Conducta travestista transitoria relacionada con el estrés.

c) Preocupación continua por la castración o la penectomía, sin deseo de adquirir las características sexuales del otro sexo.

2. PARAFILIAS

Las parafilias, antiguamente denominadas desviaciones o perversiones sexuales -términos dejados de lado por su connotación peyorativa- se definen por que la imaginación o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitación sexual. Tales imágenes o actos, que tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, implican:

a) La preferencia por el uso de objetos sexuales no humanos para alcanzar la excitación sexual.

b) Actividad sexual repetitiva con personas, pero en la que se da sufrimiento o humillación real, no simulada.

c) Actividad sexual repetitiva con niños o personas que no consienten.

Dado que una cierta imaginación parafílica forma parte de la conducta sexual normal, sólo ingresan en la categoría de parafílicos aquellos que la requieran como condición indispensable para obtener la excitación sexual. Por otro lado, en la medida que muchos de estos trastornos implican el no consentimiento de la pareja, ellos pueden, frecuentemente, asociarse a problemas legales y sociales.

Por lo general, los parafílicos no experimentan su conducta como patológica, considerando que su problema es la "incomprensión" de los demás. Otros experimentan sentimientos de vergüenza y culpa y presentan sintomatología ansiosa y depresiva asociada. A menudo los parafílicos presentan disfunciones psicosexuales y es frecuente hallar entre ellos marcada inmadurez emocional. Son también comunes los problemas conyugales, de adaptación social y aquellos de naturaleza legal. El exhibicionismo representa un tercio de todos los delitos sexuales denunciados, seguido por la paidofilia.

El DSM-IV considera ocho parafilias, más una categoría residual. Veamos en qué consisten:

2.1. Exhibicionismo. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en necesidades sexuales y fantasías sexualmente excitantes, intensas y recurrentes de por lo menos seis meses de duración, ligadas a la exposición de los propios genitales a una persona extraña, sin que se pretenda luego tener relaciones sexuales con el desconocido, aunque muchas veces el exhibicionista se masturba al tiempo que se muestra (o cuando se imagina que se expone). Este trastorno se presenta, aparentemente, sólo en hombres y las víctimas son mujeres y niños. Las consecuencias médico legales de esta conducta son frecuentes y no son pocos los arrestos por tal causa.

2.2. Fetichismo. Lo esencial de este trastorno consiste en el uso de objetos no vivientes (fetiches) como método preferido, a veces exclusivo, para conseguir excitación sexual. Los fetiches tienden a ser artículos de vestir (ropa interior femenina, zapatos) o, menos frecuentemente, partes del cuerpo humano (por ejemplo, cabellos). Se excluyen aquellos objetos diseñados especialmente con fines de provocar la excitación sexual, como el caso de los vibradores.

2.3. Frotteurismo. Lo esencial de este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes, así como fantasías sexualmente excitantes, que implican el contacto y el roce con una persona desconocida que no consiente. Es el contacto y no la naturaleza coercitiva del acto lo que resulta excitante para el individuo.

2.4. Paidofilia. Lo distintivo de esta alteración es que el individuo, durante un período de por lo menos seis meses, experimenta necesidades sexuales intensas y recurrentes así como fantasías sexualmente excitantes que implican actividad sexual con niños pre-púberes (generalmente de 13 años o menos). La edad del paciente se sitúa arbitrariamente en 16 años o más y debe ser por lo menos cinco años mayor que el niño.

Debe especificarse si el paciente se siente atraído por el sexo masculino, el femenino o ambos; si el trastorno está limitado al incesto o si se trata, o no, del tipo exclusivo, es decir únicamente atraído por niños, o del tipo no exclusivo.

El trastorno empieza por lo general en la adolescencia. Frecuentemente son los varones de 30 a 40 años de edad los que prefieren la actividad sexual con niños del sexo opuesto. La atracción hacia las niñas parece dos veces más frecuente que la atracción hacia los niños. Cerca del 11% de los paidofílicos son extraños para sus víctimas, mientras que en un 15% se trata de relaciones incestuosas.

2.5. Masoquismo Sexual. El masoquista consigue la excitación sexual a través del sufrimiento, es decir, siendo humillado, golpeado o atormentado de cualquier manera. El diagnóstico debe hacerse cuando el individuo realiza actos -hechos reales, no simulados- que impliquen sufrimiento y no solamente cuando se entrega a fantasías de tal género.

2.6. Sadismo Sexual. Lo esencial aquí es la imposición de sufrimiento físico o mental –real, no simu- lado – a otra persona con el propósito de obtener la excitación sexual. La pareja del sujeto sádico puede consentir o no este trato. En el segundo caso, la actividad sádica puede determinar problemas legales. En casos severos los sujetos llegan a violar, torturar o matar a sus víctimas.

2.7. Voyeurismo. Llamada también escoptofilia, se caracteriza por la observación repetida y subrepticia a gente que está desnuda, desvistiéndose o realizando el coito, pero sin que el voyeur busque ningún tipo de contacto sexual con la gente observada. Esta conducta constituye el método preferido y en los casos más graves, exclusivo, para conseguir la excitación sexual. A menudo el individuo se masturba durante el acto o poco tiempo después, pero no busca tener relaciones sexuales con las personas observadas.

2.8. Fetichismo travestista. Este trastorno implica necesidades sexuales y fantasías sexualmente excitantes, intensas y recurrentes, de por lo menos seis meses de duración, que involucran el uso de vestimentas del sexo opuesto (en un varón heterosexual). El sujeto con este trastorno no desea cambiar de sexo. Debe especificarse: con disforia sexual, si la persona no se siente bien con su identidad o su rol sexual.

2.9. Parafilias no especificadas (o atípicas). Estas alteraciones no cumplen los criterios para cualquiera de las categorías específicas citadas. Ejemplos: escatología telefónica (llamadas obscenas) necrofilia (cadáveres) parcialismo (atención centrada exclusivamente en una parte del cuerpo) zoofilia (animales) coprofilia (heces) klismafilia (enemas) urofilia (orina).

Trastornos sexuales no especificados. Esta categoría incluye perturbaciones de la sexualidad que no pueden considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales alteraciones son ya sea poco frecuentes, escasamente estudiadas, difícilmente clasificables o no descritas claramente en el DSM-IV. Ejemplos: disforia post coital, problemas de pareja, matrimonio no consumado, donjuanismo, ninfomanía y el persistente y acentuado malestar acerca de la orientación sexual.

3. DISFUNCIONES SEXUALES

Las disfunciones sexuales se caracterizan por una perturbación del deseo, por los cambios psicofisiológicos en alguna de las fases de la respuesta sexual y por el sentimiento de malestar y las dificultades interpersonales que ellas generan.

El DSM-IV considera siete categorías de disfunción sexual:

1. Trastornos del deseo sexual.

2. Trastornos de la excitación sexual.

3. Trastornos del orgasmo.

4. Trastornos sexuales por dolor.

5. Disfunción sexual debida a una enfermedad médica.

6. Disfunción sexual inducida por sustancias.

7. Disfunción sexual no especificada.

Dado que ellas podrían ser vistas como relacionadas con cada una de las fases de la respuesta sexual humana, será útil recordar las características de dicha respuesta:

a) Deseo. Es la fase apetitiva, en la que el individuo experimenta fantasías y sensaciones de urgencia variable que lo impulsan a buscar las relaciones sexuales o mostrarse receptivo a ellas.

b) Excitación. Esta fase se caracteriza por la sensación subjetiva de placer, que se acompaña de importantes cambios fisiológicos, los cuales se explican por dos fenómenos básicos : vasocongestión e hipertonía muscular. Al iniciarse la reacción sexual, la vasocongestión se traduce, en la esfera extragenital, por la erección de los pezones, asociado a un rash cutáneo más aparente en tórax y abdomen. Concomi-tantemente se producen manifestaciones vegetativas: hipertensión, taquicardia e hiperventilación. En la esfera genital, la vasocongestión se manifiesta, en el varón, por la tumescencia peneana que conduce a la erección. En la mujer, la vasocongestión pélvica produce lubricación vaginal y tumefacción de los genitales externos. Además, el canal vaginal sufre un ensanchamiento en sus 2/3 internos y aparece la plataforma orgásmica, una suerte de estrechamiento del 1/3 externo de la vagina debido a un aumento de la tensión del músculo pubo-coccígeo y a la vasocongestión. Cuando todos estos cambios se intensifican, se alcanza la denominada "meseta", que preludia la descarga orgásmica.

c) Orgasmo. Constituye el punto culminante del placer sexual producido por la liberación de la tensión acumulada y la contracción rítmica de los músculos perineales y de los órganos reproductivos pélvicos.

En el varón existe la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, cuyo correlato fisiológico es la emisión de semen, ocasionada por la contracción de los órganos accesorios. Sigue la apreciación subjetiva de la calidad del orgasmo, cuya base fisiológica está dada por las contracciones peneanas de expulsión del semen.

En la mujer, el orgasmo se traduce por el espasmo inicial de la plataforma vaginal, seguida por contracciones rítmicas del útero y de la vía vaginal. Subjetivamente, al espasmo inicial le corresponde una sensación de interrupción, con una aguda toma de conciencia de la sensualidad genital, mientras que la fase de contracciones rítmicas se experimenta como una sensación de calor, de pulsaciones y de estremecimientos pélvicos. Tanto en el hombre como en la mujer existen contracciones musculares generalizadas e involuntarios movimientos de la pelvis.

d) Resolución. Consiste en una sensación de distensión general, de bienestar y relajación muscular. Es el retorno a las condiciones basales, rápido en el varón, lento en la mujer. En esta fase el hombre es refractario a la estimulación erótica mientras que la mujer es capaz de responder inmediatamente a los estímulos.

La perturbación de la respuesta sexual puede darse en cualquiera de sus fases, aunque aquella de la fase resolutiva carece de significación clínica. En la mayor parte de las disfunciones psicosexuales se alteran tanto las manifestaciones subjetivas cuanto las objetivas y sólo raramente se presentan disociadas.

El diagnóstico clínico debe tener en cuenta factores tales como frecuencia, cronicidad, grado de sufrimiento subjetivo y su repercusión en otras áreas del funcionamiento.

Las disfunciones pueden ser primarias, cuando han existido siempre, o adquiridas, cuando ellas aparecen después que el individuo ha logrado un nivel de funcionamiento sexual normal; pueden ser generalizadas, cuando se dan en cualquier situación, o situacionales, cuando sólo se presentan en circunstancias o con parejas determinadas; y, finalmente, pueden ser totales, cuando la respuesta es nula, o parciales, cuando existe un cierto grado de respuesta.

Estas alteraciones, que pueden considerarse muy frecuentes, se observan sobre todo al final de los 20 y comienzo de los 30. Se asocian molestias diversas tales como ansiedad, depresión, sentimientos de vergüenza, culpa y miedo al fracaso. Comúnmente aparece una actitud de espectador, de autocontemplación, así como una extrema sensibilidad a las reacciones de la pareja sexual, todo lo cual genera circuitos autoperpetuadores de la disfunción y un comportamiento de evitación de los contactos sexuales que puede deteriorar la relación de pareja.

Actitudes negativas hacia la sexualidad y conflictos internos ligados a experiencias particulares, sean actuales o de los primeros años de vida, así como la pertenencia a grupos culturales con esquemas sexuales rígidos, predisponen a este tipo de trastornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es importante tener en cuenta que muchos trastornos orgánicos pueden manifestarse alterando alguna fase de la respuesta sexual. Por ello, las enfermedades físicas deben descartarse siempre cuando la dificultad sexual es crónica, invariable o independiente de la situación.

3.1. Trastornos del deseo sexual

a) Deseo sexual hipoactivo. Lo fundamental de este trastorno es la ausencia o la declinación del deseo de actividad sexual y de las fantasías sexuales (Criterio A), inhibición que provoca marcado malestar y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B), y que no se debe a la presencia de otro trastorno del Eje I –excepto otra disfunción sexual–, o a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C).

La evaluación clínica de esta disfunción debe hacerla el clínico tomando en cuenta los factores que afectan el deseo sexual, como la edad, el sexo, la salud, la autoestima, el estilo de vida personal, el contexto interpersonal y el entorno cultural. Cabe subrayar que las necesidades sexuales varían no sólo de una persona a otra, sino que una misma persona puede experimentar cambios en función del momento que vive. Las personas con deseo sexual hipoactivo no experimentan apetencia por el coito, aun ante una pareja atractiva, adecuada y diestra en el arte de amar.

Es importante precisar si el síntoma es situacional o global. En el primer caso pensamos que las causas son psicológicas, sean inmediatas o profundas, y el tratamiento indicado es la psicoterapia o la sexoterapia. En el segundo caso, o cuando la situación es cuestionable, hay que profundizar en el diagnóstico diferencial para descartar un trastorno psiquiátrico (por ejemplo una depresión mayor) una enfermedad médica o el efecto de ciertos medicamentos. Recordemos que el deseo sexual se localiza en el sistema límbico, y que "el normal funcionamiento de los circuitos sexuales del cerebro, en hombres y mujeres, requiere niveles adecuados de testosterona y un equilibrio idóneo de los neurotransmisores" (Kaplan, H.S. 1985).

Entre las enfermedades que pueden afectar este mecanismo mencionaremos aquellas asociadas a un funcionamiento anormal del eje hipotalámico-hipofisiario, con secreción disminuida de las hormonas tróficas (por ejemplo un adenoma de la hipófisis) o también aquellas enfermedades sistémicas que, secundariamente, afectan el funcionamiento testicular. Ejemplos: la insuficiencia renal crónica, el hipo-tiroidismo, las enfermedades debilitantes. Entre otras, en lo referente a las drogas, señalemos el abuso de alcohol y narcóticos, la toma de beta bloqueadores adrenérgicos y las drogas antihipertensivas. En todos estos casos el tratamiento apunta a la condición médica subyacente.

b) Trastorno por aversión al sexo. Tres son los criterios para establecer este diagnóstico :

- Aversión extrema, persistente o recurrente al contacto sexual genital y evitación de dicho contacto en forma total -o casi total- con una pareja sexual (Criterio A).

- Malestar personal marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B).

- El trastorno no es mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I,a excepción de otra disfunción sexual (Criterio C).

Hay una naturaleza fóbica en esta reacción, la cual puede acompañarse de sudoración, palpitaciones, náuseas y otras respuestas somáticas semejantes al pánico, aun cuando hay quienes no muestran manifestaciones tan intensas de angustia. El deseo sexual se mantiene, lo que se revela porque estas personas no experimentan el temor fóbico cuando se masturban.

El tratamiento sigue las pautas de la desensibilización sistemática.

3.2. Trastornos de la excitación sexual

a) Trastorno de la excitación sexual en la mujer. El DSM-IV señala como característica esencial de este trastorno la incapacidad recurrente o persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricación vaginal, propia de la fase de excitación, hasta el final del acto sexual (Criterio A). A ello añade, como en todas las otras disfunciones, el malestar marcado y la dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B), y el hecho de que el trastorno no sea mejor explicado por la presencia de otro trastorno del Eje I -excepto otra disfunción sexual- y que no se deba a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica (Criterio C).

La respuesta excitatoria consiste en una vasocongestión pélvica, que se traduce en una lubricación y dilatación de la vagina y en una tumefacción de los genitales externos.

Este trastorno, conocido también como "frigidez", es relativamente frecuente, pudiendo afectar hasta un tercio de las mujeres casadas, y se asocia comúnmente con trastornos del orgasmo y, en otras, con dispareunia y pérdida del deseo. Durante el coito, el trastorno puede provocar evitación sexual y, por esa vía, perturbar el vínculo de pareja.

En la evaluación de esta alteración hay que tener en cuenta los factores psíquicos y los orgánicos. Son escasas las causas orgánicas de este trastorno. La más común es la carencia estrogénica, sea natural (menopausia) sea adquirida, (ovariectomía) que produce una vulvovaginitis atrófica. Menos frecuentes son las lesiones o enfermedades del S.N.C. que comprometan los centros sexuales (TBC, accidente cerebrovascular), afecciones del S.N. periférico (esclerosis múltiple, neuropatía diabética, por ejemplo) ciertos trastornos endocrinos, algunos medicamentos (antidepresivos, antihistamínicos).

Las causas psicológicas inmediatas aluden a temores en torno al coito por el empleo de técnicas amatorias rudimentarias e inadecuada estimulación erótica, pero más frecuentemente, la frigidez se asocia con una actitud ambivalente ante la sexualidad, originada en el pasado o por problemas en la relación conyugal.

b) Trastorno de la erección en el varón (disfunción eréctil, "impotencia"). La característica esencial de este trastorno es la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta la terminación de la actividad sexual (Criterio A). Los Criterios B y C son los mismos que los de las otras disfunciones sexuales.

Kaplan, H.S., señala que "el sistema eréctil es sumamente complejo y depende de la integridad de la anatomía peneana, de los vasos sanguíneos de la pelvis y de los nervios correspondientes, del equilibrio de los neurotransmisores en el cerebro, de un medio hormonal adecuado y, por último, de un estado psíquico susceptible de concentración erótica". Por ello, "nada tiene de extraño que la erección sea la fase más vulnerable de la respuesta sexual del varón ni que la impotencia pueda estar determinada por diversidad de drogas, enfermedades o factores psíquicos. Por lo mismo, esta alteración es la que cuenta con mayores probabilidades de asentarse en un factor orgánico. En la práctica tales factores pueden descartarse, en más del 90% de los casos, basándose en la entrevista. Si el paciente tiene erecciones espontáneas, sea en la mañana sea en la noche, es inútil seguir buscando patología orgánica.

El registro de la tumescencia peneana nocturna (TPN) asociada al sueño REM, es un valioso medio diagnóstico si es que los pacientes no recuerdan haber tenido erecciones espontáneas. El procedimiento requiere un E.E.G. continuo de sueño y monitoreo de la tumescencia peneana con calibrador de tensión. Cuando la impotencia es orgánica no hay erección nocturna. Entre las causas orgánicas más frecuentes mencionemos la diabetes, los problemas de circulación peneana, los trastornos endocrinos con disminución de la testosterona y elevación de la prolactina, y el uso de drogas beta bloqueadoras adrenérgicas, antihipertensivas y el alcohol.

Entre las causas psicológicas hay que distinguir las inmediatas de las profundas. Entre las primeras, la ansiedad anticipatoria ante la prestación sexual es un mecanismo fundamental, que se refleja en la atormentadora interrogante de si se tendrá o no erección en el momento culminante. Son factores adicionales la excesiva preocupación por el placer de la compañera o la presión emocional que ejerce ésta, sobre todo en los casos de conflicto conyugal. Las causas profundas tienen que ver, en el plano intrapsíquico, con las angustias y conflictos edipianos, que determinan un temor frente a la figura femenina, a la que se transfiere el papel de madre y, en el plano relacional, con actitudes neuróticas de ambivalencia hacia la compañera o miedo a ser rechazado por ésta. (Ver cuadro Nº 1).

Se estima que la impotencia adquirida se da en el 10-20% de todos los hombres. Entre los tratados por trastornos sexuales, la disfunción eréctil representa cerca del 50%. La disfunción primaria es muy rara (1% de los varones por debajo de 35 años). La incidencia de esta alteración aumenta con la edad.

3.3. Trastornos del orgasmo

a) Trastorno orgásmico femenino. Lo esencial de este trastorno es la inhibición recurrente o persistente del orgasmo femenino, manifestada por una ausencia o un retraso del orgasmo después de una fase de excitación sexual normal (Criterio A). El diagnóstico requiere que el clínico evalúe si la capacidad orgásmica de la mujer es menor a la que debería tener en función de su edad, experiencia sexual previa y estimulación sexual recibida. Los Criterios B y C son los mismos que para otras disfunciones.

Este trastorno, conocido también como anorgasmia, puede definirse, en otros términos, como la inhabilidad de una mujer para alcanzar el orgasmo por masturbación o por coito. Si una mujer es capaz de lograr el orgasmo por uno u otro procedimiento no será incluida en esta categoría diagnóstica, aun cuando pueda mostrar algún grado de inhibición. La investigación sexológica ha mostrado que, definitivamente, el orgasmo por estimulación clitoridiana o por estimulación vaginal es fisiológicamente el mismo, aunque algunas mujeres experimentan -subjetivamente- mayor satisfacción cuando el orgasmo es precipitado por el coito. Por otro lado, muchas mujeres requieren la estimulación clitoridiana manual durante el coito para obtener el orgasmo.

El input sensorial que desencadena el orgasmo proviene fundamentalmente de las terminaciones nerviosas del clítoris y de los receptores sensitivos de la vagina. Los centros neuronales localizados en la médula sacra controlan el reflejo orgásmico. En la práctica sólo unas pocas drogas y enfermedades inhiben tales mecanismos reguladores, por lo cual prima la causalidad psicológica. Si la disfunción es adquirida hay muchas posibilidades de que la causa sea orgánica (diabetes, esclerosis múltiple, tumores de la médula, enfermedades degenerativas). Por el contrario, si el trastorno es primario, el riesgo de anomalía médica subyacente es bajo. El trastorno orgásmico femenino adquirido constituye queja común en el ámbito clínico; a menudo se asocia con los problemas de la excitación sexual o frigidez. La prevalencia de esta disfunción, cualquiera sea su etiología, se estima en un 30% (Kaplan, H. 1994).

En el 50% de los casos la anorgasmia es situacional, la mujer logra el orgasmo autoestimulándose, pero no durante el coito. Las causas inmediatas más frecuentes tienen que ver con la "autobservación" obsesiva durante la actividad sexual, que interfiere con la producción del reflejo orgásmico; con la insuficiente estimulación sexual o con el temor de abandonarse al placer sexual.

Entre las causas psicológicas de esta alteración se menciona el temor al embarazo, el miedo a sufrir una lesión vaginal, la hostilidad hacia el varón, los sentimientos de vergüenza y culpa referidos a sus propios impulsos sexuales, el miedo a perder el control de sí misma, entre otros. Asimismo, se reconoce que el abuso sexual o el incesto durante la infancia representan factores etiológicos importantes. Pero también se halla conflictos inconscientes profundos que se actualizan en la relación de pareja, expresándose bajo la forma de inhibiciones, ambivalencias o recelo hacia el compañero. En la mayoría de los casos la sexoterapia resulta útil.

b) Trastorno orgásmico masculino. La característica esencial de este trastorno es la ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, luego de una fase de excitación sexual normal en el transcurso de una relación sexual que el clínico juzga adecuada en cuanto al tipo, intensidad y duración de la estimulación erótica (Criterio A). Los otros criterios, B y C, son los mismos que hemos mencionado a propósito de otras disfunciones.

Según Kaplan, H., la prevalencia general de este trastorno –también conocido como eyaculación retardada– es del 5% y su incidencia mucho más baja que la de la impotencia o la eyaculación prematura. Para Masters y Johnson, la incidencia de este trastorno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de disfunción sexual. La mayor parte de quienes lo presentan están por debajo de los 50 años. Algunos varones pueden llegar al orgasmo intravaginal luego de un largo período de estimulación no coital, mientras que otros sólo pueden eyacular vía la masturbación. Hay, todavía, quienes únicamente alcanzan el orgasmo en el momento de despertar tras un sueño de contenido erótico.

La disfunción orgásmica masculina puede deberse a causas orgánicas, por ejemplo una hiperprolactinemia, o una reducción de la sensibilidad cutánea del pene a consecuencia de una afección neurológica (lesiones medulares, neuropatías sensoriales); pero en tales casos el diagnóstico correcto es: trastorno sexual debido a una enfermedad médica. Y si el trastorno fuera causado por la acción de una sustancia –por ejemplo, alcohol, opiáceos, neurolépticos como la tioridazina, o antihipertensivos– entonces el diagnóstico sería: trastorno sexual inducido por sustancias.

Entre las causas psicológicas hay que mencionar la percepción de la sexualidad como pecaminosa y de los genitales como sucios, expresión de una educación represiva, rígida y con prejuicios antisexuales, todo lo cual se traduce en temores inconscientes y sentimientos de culpa que dificultan las relaciones sexuales y las interpersonales. No es infrecuente la incapacidad de abandonarse al placer sexual, una actitud ambivalente –a menudo hostil– hacia la pareja y un gran temor hacia el embarazo. Los casos menos graves mejoran con la sexoterapia.

c) Eyaculación precoz. La característica esencial de este trastorno es la eyaculación persistente o recurrente que se presenta en respuesta a una estimulación sexual mínima o la que se da antes, durante o poco después de la penetración, y antes que la persona lo desee (Criterio A). El clínico debe tomar en cuenta los factores que influyen en la duración de la fase de excitación, tales como la edad, la novedad de la pareja sexual o de la situación y la frecuencia de la actividad sexual. Los criterios B y C son los ya señalados a propósito de otros trastornos.

La eyaculación precoz es la más frecuente de las disfunciones sexuales, estimándose que entre un 20 y 30% de los adultos la presentan. No se conoce la causa de la eyaculación precoz. Se asume que el control de la eyaculación es una conducta aprendida, que ésta ocurre en el momento en que el individuo se inicia en la masturbación, época en que la eyaculación ocurre más a menudo con rapidez y en la intimidad, y que este patrón aprendido se refuerza con las primeras experiencias sexuales, siendo luego difícil de alterar. Ella es fuente de dificultades en la relación de pareja. La compañera, inicialmente comprensiva, puede devenir rechazante, sintiéndose frustrada en su acceso al orgasmo. Por su lado, el marido se siente culpable y se exige a sí mismo controlar su eyaculación, sin éxito, lo que puede conducirlo a establecer una pauta de evitación sexual.

Las causas psicológicas son la regla. Los pacientes con esta disfunción no logran percibir las sensaciones eróticas premonitorias del orgasmo. A menudo se concentran obsesivamente en el intento de controlarse, lo que los torna ansiosos, estado que interfiere con la capacidad de aprendizaje del control voluntario. En otros casos, la disfunción se relaciona con dificultades psíquicas más profundas o con serios conflictos conyugales. A pesar de todo, el 90% de los pacientes se cura mediante la sexoterapia.

3.4. Trastornos sexuales por dolor

a) Dispareunia. La característica esencial de este trastorno es el dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en hombres como en mujeres (Criterio A). Esta perturbación genera malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio B). Ella no es debida exclusivamente a vaginismo o falta de lubricación, tampoco se explica mejor por la presencia de un trastorno del Eje I, excepto otra disfunción sexual, y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad médica (Criterio C).

La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raramente se le observa en el varón. Lo que sí es frecuente es su asociación y coincidencia con el vaginismo. Ambos trastornos se condicionan recíprocamente. El dolor sexual está ligado frecuentemente a trastornos urológicos y ginecológicos, los cuales deben descartarse. Si el dolor es "cambiante" lo más probable es que la etiología sea psicológica. Por el contrario, si es localizado y consistente, hay que pensar en un trastorno orgánico. Cuando el dolor es psicógeno, el mismo constituye un modo de expresar los conflictos sexuales, ansiedad, culpa, ambivalencia en torno a la sexualidad. Algunas veces se asocia a depresión, preocupaciones hipocondríacas, obsesivas y fóbicas y, más raramente, a esquizofrenia. A veces, el origen se halla en prácticas sexuales teñidas de sadismo o en historias de abuso sexual en la infancia.

b) Vaginismo. La característica esencial del vaginismo es la aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere con el coito (Criterio A). Dicha alteración provoca malestar marcado y dificulta las relaciones interpersonales (Criterio B). Y el trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I, y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica (Criterio C). La tirantez muscular vaginal es tal, que hace la penetración dolorosa, difícil o imposible. Por ello el vaginismo constituye una de las causas principales del matrimonio no consumado. Las causas del espasmo pueden ser físicas o psíquicas. Cualquier patología pélvica que torne doloroso el coito puede condicionar, como mecanismo defensivo, el vaginismo. Psicológicamente algunas mujeres son relativamente sanas y viven en armonía con su pareja. Otras son conflictivas, agresivas o ambivalentes en cuanto a la sexualidad, el matrimonio y el embarazo. En ocasiones hay historia de abuso sexual, incesto o intentos dolorosos de realizar el coito.

El pronóstico es excelente, más allá de la gravedad del conflicto psíquico. El tratamiento: dilatación progresiva de la vagina, mediante dilatadores metálicos o de plástico, o simplemente los dedos de su compañero. La finalidad de esta forma de intervención es relajar los músculos pubo-coccígeos y la musculatura pélvica e, indirectamente, "dilatar" la vagina. En sentido estricto se trata de romper el espasmo muscular vaginal. Evidentemente hay que abordar también los factores intra-psíquicos y de la relación conyugal que pueden estar interviniendo como factores causales.

3.5. Disfunción sexual debido a una enfermedad médica. Lo fundamental de este trastorno es la presencia de una alteración sexual clínicamente significativa que se juzga etiológicamente relacionada a una determinada enfermedad médica. En este tipo de perturbación puede hallarse dolor ligado al coito, deseo sexual hipoactivo, disfunción eréctil u otras formas de disfunción sexual, las cuales son capaces de provocar malestar personal o dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). A ello debe sumarse la evidencia por la historia, el examen físico o los hallazgos de laboratorio, de que la alteración es explicable totalmente por los efectos fisiopatológicos de la condición médica subyacente (Criterio B), y que dicha alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental; por ejemplo, trastorno depresivo mayor (Criterio C).

3.6. Disfunción sexual inducida por sustancias. La característica básica de este trastorno es una alteración sexual clínicamente significativa que produce malestar marcado y dificultad en las relaciones interpersonales (Criterio A). La historia, la exploración física y los análisis complementarios prueban que el trastorno se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, sean éstas drogas, psicofármacos o tóxicos (Criterio B); y, que la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario (Criterio C). Los síntomas del trastorno se desarrollan durante o dentro de los treinta días siguientes a la ingesta de sustancias tales como el alcohol, anfetaminas, cocaína, u otras. En cada caso debe especificarse si desmejora el deseo, la excitación, el orgasmo, o si aparece dolor ligado al coito.

3.7. Disfunción sexual no especificada. Esta categoría diagnóstica comprende los trastornos sexuales que no alcanzan a cumplir con los criterios para un trastorno sexual específico. Ejemplos:

a) Ausencia -o disminución importante- de pensamientos eróticos, a pesar de la presencia de los componentes fisiológicos normales de la excitación y el orgasmo.

b) Situaciones en las que el clínico concluye que existe una disfunción sexual, pero no puede determinar si ésta es primaria, debida a una condición médica general, o inducida por sustancias.

Los casos de cefalea post-coital, de anhedonia orgásmica y de dolor al masturbarse pueden ser considerados en esta categoría.

LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICOSEXUALES

Apunta a obtener la información válida para comprender las trastornos sexuales, establecer el diagnóstico y formular una estrategia terapéutica adecuada. La piedra angular del diagnóstico es la entrevista clínica, la cual se completa con la exploración física, las pruebas de laboratorio y otros métodos especiales de diagnóstico desarrollados por la medicina sexológica. Las interrogantes fundamentales a dilucidar pueden organizarse, según Kaplan, H.S., como sigue:

- Análisis de la molestia principal.

¿Tiene el paciente realmente un trastorno psicosexual? ¿O se trata de la expresión de tensiones menores que ocurren en una persona básicamente sana?

- Examen de la condición sexual.

¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué fase de la respuesta sexual está perturbada? ¿Cómo afecta ello la experiencia sexual del sujeto?

- Determinación de la condición médica.

¿Sufre el paciente una enfermedad o ingiere alguna droga susceptible de causar el síntoma en cuestión?

- Determinación de la condición psiquiátrica.

¿Deriva el síntoma de otro trastorno psiquiátrico?

- Evaluación de la historia psicosexual y familiar.

¿Cuáles son las causas psicológicas inmediatas? ¿Cuáles las profundas? ¿Cuán severas son estas causas? ¿Qué clase de resistencias cabe esperar?

- Evaluación de la relación de pareja.

¿Radica la causa de la disfunción en una perturbación del patrón interaccional de la pareja?

- Recapitulación y recomendaciones.

El cuadro Nº 2 muestra cómo proceder en la evaluación de los trastornos sexuales.

TRATAMIENTO

La evaluación determina el tipo de tratamiento más adecuado. En unos casos se privilegia el tratamiento médico o quirúrgico, y en otros el psicológico. Si el problema orgánico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitación sexual. Si la condición psiquiátrica es la responsable del síntoma, ella debe ser tratada. Si los factores psicológicos son los responsables del trastorno sexual, entonces la psicoterapia y la sexoterapia son las indicadas. Tradicionalmente se emplearon el psicoanálisis y la psicoterapia de orientación psicodinámica, pero con Masters y Johnson se inaugura la etapa de las terapias sexuales que introducen -por un lado- el concepto de que la pareja es el objeto de la terapia, y -por el otro- la prescripción de actividades sexuales específicas que la pareja debe realizar en la privacidad de su hogar, como elementos básicos del abordaje terapéutico, lo que las diferencia de las antiguas formas de tratamiento.

La terapia sexual apunta a mejorar la comunicación de la pareja, a proporcionar información adecuada y, así, corregir las creencias erróneas acerca de la sexualidad, de modo que ésta sea integrada naturalmente en un clima de aceptación del placer como un componente vital de la relación de pareja.

La hipnoterapia y los afrontes cognitivo-conductuales, de grupo, conyugales y sistémico-familiares tienen también un lugar en el tratamiento de los trastornos sexuales.

Algunas de las técnicas generales empleadas en sexoterapia pueden ser prescritas por el médico general. Mencionemos por ejemplo, la abstinencia coital y orgásmica, que busca liberar al paciente de la obligación de realizar el coito, eliminando así el temor al fracaso; la focalización sensorial, que intenta el redescubrimiento del placer por parte de la pareja, mediante la aplicación mutua de caricias; o la activación de las fantasías sexuales, vía lecturas, fotos o filmes eróticos.

Entre las técnicas específicas mencionaremos la muy conocida del "apretón" o compresión del glande en el momento de la inminencia eyaculatoria, con el fin de disminuir la excitabilidad del pene e inhibir así la eyaculación, técnica usada en la terapia de la eyaculación precoz. Una variante de este ejercicio es la técnica de iniciar-parar-iniciar, en la cual la mujer detiene la estimulación del pene cuando su pareja siente que la eyaculación puede sobrevenir. Otra técnica es la dilatación progresiva de la vagina, a la que nos hemos referido antes, para citar sólo algunos ejemplos.

Los resultados, en general, son favorables, sobre todo en los casos de eyaculación precoz, vaginismo, frigidez, eyaculación retardada e impotencia secundaria. El 40% de los pacientes puede beneficiarse con la sexoterapia. Los restantes requieren combinaciones de sexoterapia con psicoterapia individual y/o de pareja (Flaherty, J. y cols.).

Los afrontes biológicos son importantes, aun cuando de aplicación limitada. Son útiles los ansiolíticos y los antidepresivos en los casos de fobia sexual. La tioridazina (Meleril) puede ayudar en los de eyaculación precoz. La implantación de una prótesis peneana es una alternativa en pacientes con una disfunción eréctil de base orgánica. Algunos han intentado la revascularización del pene en las disfunciones causadas por desórdenes vasculares. Se ha intentado también la inyección de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una erección que se prolonga por horas. Usualmente se ha empleado una asociación de papaverina, prostaglandina E y fentolamina, con buenos resultados. Sin embargo, se dan también efectos secundarios: fibrosis y erección demasiado prolongada, que tornan resistentes y temerosos a los pacientes.

La extensión de los problemas médicos y psicosociales que tienen que ver con la sexualidad rebasan los límites de este capítulo. La violencia, el incesto, la prostitución, la pornografía, el SIDA, entre otros, dan mérito a un cuidadoso análisis y confirman la necesidad de un adecuado adiestramiento del profesional de la salud para que asuma su rol, en tanto educador y promotor de una sexualidad integrada y madura, tanto a nivel de la persona como de la familia y de la comunidad.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVIS, J.M. Psiquiatría. Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1991.
2. KAPLAN, H., SADOCK, B., GREBB, J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, USA, Edic. Willians-Wilkins, 1994.
3. KAPLAN, H.S. Evaluación de los trastornos sexuales. Barcelona: Edic. Grijalbo, 1985.
4. MASTERS, W. Y JOHNSON, V. Les mésententes sexuelles et leur traitement. Paris: Edit. R. Laffont, 1974.
5. MENDOZA, A. El médico general y los problemas menores de la sexualidad humana. [Mimeografiado]. Dpto. de Psiquiatría UNMSM. 1986.
6. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Informe Técnico 572, Instrucción y asistencia en cuestiones de sexualidad humana: formación de profesionales de la salud. Ginebra, OMS, 1975.
7. SEGUÍN, C.A. Amor, Sexo y Matrimonio. Lima: Ed.Ermar, 1979.